[teismo pavadinimas]

[teismo adresas]

IEŠKOVAS:

[pavadinimas/vardas, pavardė], [kodas/asmens kodas],

[buveinės adresas/gyvenamosios vietos adresas]

[banko sąskaitos numeris ir kiti rekvizitai]

ATSAKOVAS:

[pavadinimas/vardas, pavardė], [kodas/asmens kodas],

[buveinės adresas/gyvenamosios vietos adresas]

[banko sąskaitos numeris ir kiti rekvizitai]

IEŠKININIS PAREIŠKIMAS

 Dėl [nurodoma ieškinio tikslas (dėl žalos priteisimo ir pan.)]

[data], [vieta]

[nurodomos visos faktinės aplinkybės, pateikiama teisinė argumentacija].

Atsižvelgiant į tai kas išdėstyta aukščiau, gerb. teismo prašome:

[nurodoma ko yra reikalaujama (t.y. priteisti tam tikrą pinigų sumą; grąžinti daiktą iš neteisėto valdymo ir pan. )].

Ieškovas neprieštarauja, kad esant aplinkybėms, nurodytoms CPK 135 str. 1 d. 5 pnk., būtu priimtas sprendimas už akių. Taip pat informuoja, kad byla nebus vedama per advokatą.

PRIDEDAMA:

[išvardinami visi pridedami dokumentai, nurodant pridedamų dokumentų lapų skaičių]

Pagarbiai, 

[pareigos, vardas, pavardė/vardas, pavardė]