[nurodomas bankroto administratoriaus

pavadinimas, kodas, adresas]

KREDITORINIS REIKALAVIMAS

[data]

[vieta]

 Prašome priimti kreditorinį reikalavimą [nurodoma suma skaičiais ir žodžiais] litų sumai ir įtraukti [nurodomas kreditoriaus pavadinimas (vardas, pavardė), kodas, adresas] į bankrutuojančios [nurodomas skolininko pavadinimas, kodas, adresas] kreditorių sąrašą, kadangi:

[nurodomos visos faktinės aplinkybės, pateikiama teisinė argumentacija].

Priedai:

[išvardinami visi pridedami dokumentai, nurodant pridedamų dokumentų lapų skaičių]

Pagarbiai,

[pareigos, vardas, pavardė/vardas, pavardė]