[nurodoma institucijos, kuriai paduodamas pareiškimas, pavadinimas (pvz. Vilniau miesto apylinkės prokuratūrai)]

[nurodomas institucijos, kuriai paduodamas pareiškimas, adresas (gali būti nurodoma ir kita kontaktinė informacija)]

[nurodomas asmens, kuris paduoda pareiškimą adresas, asmens kodas (kodas)]

[nurodomas asmens, kuris paduoda pareiškimą vardas, pavardė gyvenamosios vietos adresas (arba buveinės adresas) bei kontaktinė informacija (tel. numeris, el. pašto adresas ir pan.)]

PAREIŠKIMAS

Dėl [trumpai nurodoma dėl ko kreipiamasi]

20__ m. ______________ _____ d.

_______________

(sudarymo vieta)

[nurodoma dėl ko kreipiamasi, išdėstomos faktinės aplinkybės ir pan.]

Remiantis aukščiau išdėstytais faktais, prašau, nustatyti ar [nurodomas asmens vardas, pavardė (arba pavadinimas)] veiksmuose yra nusikalstamos veikos požymių.

Priedai:

[nurodomas kiekvieno priedo pavadinimas bei jį sudarančių lapų skaičius]

Pagarbiai,

[vardas, pavardė (arba pareigos, vardas, pavardė)]